О школе Конкурсы Форум Контакты Новости школы в ЖЖ мы вКонтакте Статьи В. Баканова
НОВОСТИ ШКОЛЫ
КАК К НАМ ПОСТУПИТЬ
НАЧИНАЮЩИМ
СТАТЬИ
ИНТЕРВЬЮ
ДОКЛАДЫ
АНОНСЫ
ИЗБРАННОЕ
БИБЛИОГРАФИЯ
ПЕРЕВОДЧИКИ
ФОТОГАЛЕРЕЯ
МЕДИАГАЛЕРЕЯ
 
Olmer.ru
 


Мукерджи, Сиддхартха. Император недугов



Перевод Марии Виноградовой

 

 

Сиддхартха Мукерджи

Император недугов

Биография рака

 

Посвящается Роберту Сандлеру (1945-1948 гг.) и тем, кто были до и после него.

 

Болезнь – это оборотная сторона жизни, тягостная расплата.

Рождаясь, всяк получает двойное гражданство в царстве здоровья

 и в царстве недуга. И хотя все мы предпочитаем пользоваться

 хорошими паспортами, рано или поздно каждый из нас

вынужден хотя бы на время стать гражданином другой страны.

Сьюзен Зонтаг, «Болезнь как метафора»

 

***

 

В 2010 году примерно шестьсот тысяч американцев и более семи миллионов людей по всему свету умрут от рака. В Соединенных Штатах каждая третья женщина и каждый второй мужчина рано или поздно заболеет раком. Четверть всех американских смертей и примерно пятнадцать процентов смертей во всем мире произойдет из-за рака. В некоторых странах рак обгонит сердечные заболевания и станет наиболее частой причиной смерти.

 

***

 

Введение

 

Эта книга – история рака, хроника древнего недуга: болезни, что когда-то была почти незаметна, о которой лишь перешептывались, но которая переродилась в смертоносную вечно-изменчивую стихию, исполненную такой всепроникающей метафорической, медицинской, научной и политической силы, что рак нередко называют чумой нашего поколения. Эта книга – «биография» в самом точном смысле слова, попытка проникнуть в суть бессмертной болезни, постичь ее природу, развеять окутывающую ее завесу тайны. Но главная моя цель состоит в том, чтобы поднять вопрос, выходящий за рамки биографии: возможно ли в будущем положить конец этому недугу? Возможно ли навсегда искоренить его из наших тел и нашего общества?

Рак – не одна болезнь, а множество разных заболеваний. Мы называем их «рак» потому, что все они обладают фундаментальным общим свойством: аномальным делением клеток. Помимо этой биологической общности различные инкарнации рака глубоко вплетены в общие культурные и политические проблемы, и это тоже оправдывает объединение их всех в едином повествовании. Подробно ознакомить читателя с каждым из отдельных типов рака не представляется возможным, но я попытался осветить глобальные темы, пронизывающие всю четырехтысячелетнюю историю существования этой болезни.

Проект, при всей его грандиозности, начинался с куда более скромного замысла. Летом 2003 года я прошел медицинскую резидентуру и, защитив выпускную работу по онкологической иммунологии, начал стажировку по узкой специальности (клиническая онкология) в Онкологическом институте Даны и Фарбера и Массачусетской клинической больнице в Бостоне. Изначально я всего лишь хотел вести дневник – так сказать, заметки из окопов. Однако моя затея переросла в настоящую исследовательскую экспедицию, в долгое странствие по дебрям не только науки и медицины, но также культуры, истории, литературы и политики – своего рода экскурс в прошлое и будущее рака.

В центре моего повествования стоят два персонажа – современники, идеалисты, дети послевоенного американского подъема науки и технологии, захваченные водоворотом гипнотического, одержимого желания развязать национальную "войну с раком". Первый из них – Сидней Фарбер, отец современной химиотерапии, случайно обнаружив, что аналог витамина помогает против рака, загорелся мечтой создать универсальное лекарство от этой болезни. Вторая – Мэри Ласкер, легендарная фигура в светских кругах Нью-Йорка, общественная деятельница, активная участница социальной и политической жизни США, долгие годы энергично поддерживала Фарбера в его исканиях. Ласкер и Фарбер служат ярким примером дерзаний, воображения, изобретательности и оптимизма бесчисленных поколений мужчин и женщин, которые на протяжении четырех тысяч лет вступали в битву с раком. В некотором смысле, моя книга – это летопись войны с бесформенным, всепроникающим, бессмертным и изменчивым противником. В этой войне бывают свои победы и поражения, кампании следуют за кампаниями, возникают герои и тщеславные наглецы, проявляются чудеса стойкости и сопротивления – и, неизбежно, остаются раненые, обреченные, забытые, павшие. Рак, войдя в полную силу, стал, по словам одного хирурга девятнадцатого века, «императором всех недугов, владыкой ужаса».

Сразу предупреждаю: в науке и медицине, где огромную роль играет первенство открытия, мантия изобретателя или первооткрывателя даруется сообществом ученых и исследователей. Хотя в этой книге неоднократно упоминаются всевозможные открытия и изобретения, ни одно из этих упоминаний не является юридическим свидетельством безусловного первенства.

Мой работа основана на материалах книг, исследований, журнальных статей, воспоминаний и интервью, а также на огромном вкладе отдельных лиц, библиотек, коллекций, архивов и документов, с благодарностью перечисленных в конце книги.

Впрочем, одну из благодарностей я должен выразить в самом начале. Этот труд – не только странствие в прошлое рака, но еще и мой личный путь становления как онколога. Путь, который был бы невозможен без пациентов, ведь именно они учили и вдохновляли меня превыше всех прочих. Я в неоплатном и вечном долгу перед ними.

Этот долг налагает на меня и определенные обязательства. Описывая в своей книге истории больных, я столкнулся с большой проблемой: как сделать это, не нарушая приватности и не нанося урона достоинству пациентов. В тех случаях, когда о факте болезни было известно широкой общественности (в результате предшествующих интервью или статей), я использовал настоящие имена. В случаях же, когда посторонние не знали о болезни или когда мои собеседники настаивали на сохранении конфиденциальности, я использовал вымышленные имена и нарочно искажал характерные признаки и обстоятельства, чтобы затруднить опознание. Однако все тут – реальные пациенты и реальные обстоятельства, и я прошу читателей уважать их самих и их личное пространство.

 

 

ИМПЕРАТОР ВСЕХ НЕДУГОВ

 

Пролог

 

Отчаянный недуг

Врачуют лишь отчаянные средства,

Иль никакие.

В. Шекспир, «Гамлет»

(пер. М. Лозинского)

 

 

Рак начинается с людей и кончается ими же.

Среди научных абстракций легко забыть этот основной факт…

Врачи лечат болезни – но они врачуют и людей.

Эти основополагающие, диаметрально противоположные

требования профессии создают конфликт интересов.

Джун Гудфилд

 

 

Утром 19 мая 2004 года Карла Рид, тридцатилетняя воспитательница детского сада из массачусетского городка Ипсвич, мать троих малышей, проснулась с головной болью.

– И не просто какой-то там головной болью, – вспоминала она позднее. – Вся голова словно бы онемела. От такого онемения сразу ясно – что-то очень и очень не в порядке.

Что-то было очень и очень не в порядке вот уже почти целый месяц. В конце апреля Карла обнаружила у себя на спине несколько кровоподтеков – они появились как-то утром, внезапно и беспричинно, потом увеличились в размере, но в течение месяца исчезли сами собой, оставив на спине большие следы, похожие на карту неизвестных земель. Десны у Карлы почти незаметно, мало-помалу начали белеть. К началу мая Карла, энергичная и полная жизни женщина, привыкшая проводить многие часы в классной комнате, бегая вперегонки с пяти- и шестилетками, уже с трудом поднималась по лестнице на второй этаж. Иногда по утрам, изнемогая, не в силах встать на ноги, она на четвереньках переползала из одной комнаты в другую. Она спала урывками, зато по двенадцать-четырнадцать часов, а просыпаясь, ощущала такую неимоверную усталость, что валилась обратно еще немного полежать.

Дважды за эти четыре недели Карла в сопровождении мужа посещала терапевта, но всякий раз возвращалась без диагноза и без каких бы то ни было обследований. Кости то болели, то снова проходили. Врач неловко мямлила какие-то объяснения. Наверное, мигрень, предположила она и велела Карле попить аспирина, от которого побелевшие десны Карлы стали кровоточить сильнее.

Общительная, жизнерадостная и энергичная от природы, Карла была скорее озадачена, чем встревожена этим изнурительным заболеванием. Она никогда серьезно не болела. Больницы были для нее абстракцией, она никогда не посещала врачей-специалистов, а уж тем более онкологов. Она придумывала и воображала самые разные причины, которые объясняли бы все эти симптомы – переутомление, депрессию, несварение, невроз, бессонницу. Какое-то глубинное чутье – седьмое чувство – подсказало Карле: по ее телу бродит неведомая катастрофическая болезнь.

Девятнадцатого мая Карла оставила детей у соседей, а сама отправилась в клинику, настаивая на том, чтобы ей сделали анализ крови. Врач назначила ей обычный клинический анализ. Нацедив из вены пациентки пробирку крови, лаборант заинтригованно пригляделся к ней. Бледная, водянистая жидкость, что текла из вен Карлы, почти и не походила на кровь.

Тем вечером Карла напрасно ждала новостей. Ей позвонили на следующее утро, когда она отправилась на рыбный рынок.

– Надо сделать повторный анализ, – сказала медсестра.

– Когда мне приехать? – спросила Карла, мысленно перекраивая сумбурное расписание на день. Потом она вспоминала, как разговаривая, покосилась на часы на стене. В сумке с покупками лежало полфунта лосося – если не убрать поскорее в холодильник, чего доброго, испортится.

Первые впечатления Карлы о болезни сложились из обычнейших мелочей: часы, поездка на машине, дети, пробирка с бесцветной кровью, желание принять душ, портящаяся на жаре рыба, напряженный голос по телефону.

– Приезжайте прямо сейчас, – сказала медсестра. – Как можно скорее.

 

***

 

Я узнал о случае Карлы в семь утра двадцать первого мая, в поезде бостонского метро, между станциями Кендалл-сквер и Чарльз-стрит. Фраза, высветившаяся на моем пейджере, была отрывиста и бесстрастна, как все неотложные медицинские вызовы: «Карла Рид/Новая пациентка с лейкемией/14-ый этаж/Принять срочно». Поезд выехал из длинного черного туннеля, перед глазами мелькнули стеклянные башни массачусетской больницы и окна палат четырнадцатого этажа.

Наверняка Карла сейчас сидела в одной из этих палат, испытывая гнетущее одиночество. За пределами палаты кипела лихорадочная деятельность. От поста в лабораторию бегом несли пробирки с кровью. Медсестры с взятыми образцами сновали по коридорам, интерны собирали данные для утренних отчетов, пищали сигналы тревоги, рассылались сообщения. Где-то в недрах больницы включился микроскоп, нацеливая объективы на клетки крови Карлы.

Я хорошо представлял себе все это, потому что после прибытия пациента с острым лейкозом весь госпиталь будто пробирает дрожь – от онкологического отделения на верхних этажах до клинических лабораторий в глубоких подвалах. Лейкемия – это рак лейкоцитов, белых кровяных телец, рак в одном из его наиболее бурных и смертоносных воплощений. Как любила напоминать пациентам одна из медсестер в отделении, при этой болезни «даже бумагой порезаться – уже смертельно опасно».

Для стажера-онколога лейкемия представляет собой особое воплощение рака. Ее скорость, острота течения, умопомрачительная, безжалостная дуга нарастания, необходимость принимать кардинальные решения – все это ужасно испытать, ужасно наблюдать и ужасно лечить. Порабощенное лейкемией тело подходит к физиологическим пределам напряжения – все системы органов, сердце, легкие, кровь работают на грани возможного. Медсестры рассказали мне то, чего я еще не знал о новой пациентке. Анализы крови, выполненные врачом Карлы, показали критически низкий уровень эритроцитов в крови – втрое ниже нормы. Вместо нормальных лейкоцитов в крови у нее кишели миллионы огромных злокачественных белых клеток – бластов, как они называются в онкологическом словаре. Лечащий врач Карлы, с грехом пополам поставив верный диагноз, направила больную в Массачусетскую клиническую больницу.

 

***

 

Шагая к палате Карлы по длинному пустому коридору в антисептическом блеске только что вымытого хлоркой пола, я перебирал в голове список анализов, которые ей потребуются, и мысленно проигрывал предстоящий разговор. В своем сочувствии я сокрушенно отмечал заученные, механические нотки. Шел десятый месяц моей стажировки – двухлетней программы полного погружения для обучения специалистов-онкологов – и казалось, я уже достиг самого дна. За десять неописуемо тяжелых и мучительных месяцев умерли десятки пациентов, находившихся на моем попечении. Я чувствовал, как медленно привыкаю к смертям и отчаянию – приобретаю иммунитет против постоянного эмоционального выгорания.

В онкологическом отделении больницы было семь стажеров, включая и меня. На бумаге мы выглядели внушительной силой: выпускники пяти медицинских кафедр и четырех клинических больниц, в общей сложности шестьдесят шесть лет медицинской и научной подготовки и двенадцать дипломов по разным специальностям. Но никакие годы обучения, никакие дипломы не подготовили нас к этой вот программе. Медицинские кафедры, интернатура и резидентура изматывали и физически, и эмоционально, но первые же месяцы стажировки стерли прежние воспоминания, словно весь предыдущий наш опыт был лишь игрой, детским садом медицинского образования.

 Рак занял главенствующее место в нашей жизни. Он царил в нашем воображении, заполнял воспоминания, проникал во все разговоры и помыслы. И если мы, врачи, с головой погружались в рак, то жизни наших пациентов были в буквальном смысле слова перечеркнуты болезнью. В романе Александра Солженицына «Раковый корпус» Павел Николаевич Русанов, моложавый мужчина сорока с небольшим, обнаруживает у себя на шее опухоль – и немедленно оказывается в раковом корпусе какой-то безымянной больницы на суровом севере. Диагноз «рак» – не сама болезнь, а просто клеймо ракового больного – становится для Русанова смертным приговором. Болезнь лишает его индивидуальности, облачает в больничную пижаму (трагикомически жестокий наряд, такой же зачумляющий, как арестантская роба). Русанов обнаруживает, что получить диагноз «рак» – все равно, что вступить в бескрайний медицинский ГУЛАГ, государство еще более инвазивное и парализующее, чем то, откуда он пришел. (Возможно, Солженицын хотел провести параллели между этой абсурдно-тоталитарной онкологической больницей и абсурдно-тоталитарным государством за ее пределами, однако когда я как-то спросил про эту параллель женщину с инвазивным раком шейки матки, она сардонически ответила: «К несчастью, при чтении этой книги мне метафоры не понадобились. Раковое отделение стало моим местом ссылки, моей тюрьмой»).

Будучи врачом-онкологом, я лишь краем глаза заглядывал за стены этой тюрьмы, но, даже просто обходя ее по краю, ощущал всю ее силу – могучее, неустанное притяжение, вовлекающее на раковую орбиту все и вся. В первую неделю моей работы коллега, недавно закончивший стажировку, отведя меня в сторону, дал ценный совет:

– Это называется программой полного погружения, – сказал он, понизив голос. – Но погрузиться полностью – значит утонуть. Не позволяй работе просочиться во все, чем ты занимаешься. Живи хоть какой-то жизнью вне больницы. Тебе это необходимо – не то затянет с головой.

Однако оказалось, что не утонуть невозможно. Вечерами, в ошалелой прострации, я сидел на больничной парковке – в промозглой бетонной коробке, залитой светом неоновых фонарей. В машине невнятно бормотало радио, а я судорожно проигрывал события минувшего дня. Меня одолевали истории пациентов, преследовали принятые мной решения. Стоило ли продолжать очередной раунд химиотерапии шестидесятишестилетнему аптекарю с раком легких, на которого не подействовали все предыдущие лекарства? Что лучше – применить к двадцатишестилетней женщине с болезнью Ходжкина испытанное и заведомо действенное сочетание препаратов, рискуя при этом сделать ее бесплодной, или выбрать экспериментальную методику, которая, возможно, сохранит ей возможность рожать? Стоит ли зачислять на новые клинические испытания испано-говорящую мать троих детей, больную раком толстой кишки, если она не в состоянии толком одолеть формальные и запутанные формулировки формы о согласии?

Изо дня в день, занимаясь прикладными вопросами рака, я наблюдал, как передо мной в красочных и четких подробностях проигрываются жизни и судьбы моих пациентов – словно в телевизоре с высокой контрастностью. Я не мог оторваться от экрана. Я инстинктивно понимал, что все эти отдельные случаи – часть куда большей битвы с раком, однако общие очертания и границы поля битвы находились за пределами моего понимания. Я обладал типичным для новичка стремлением узнать общую историю, но, как типичный новичок, был не в состоянии вообразить её полный объем.

 

***

 

Однако когда я вынырнул из опустошающего морока двух лет стажировки, вопросы о глобальной истории рака встали предо мной еще более остро. Давно ли появился рак? Куда уходят корни нашей борьбы с этим недугом? Или, как часто спрашивали меня пациенты – где мы сейчас в «войне» с раком? Как к этому пришли? Будет ли конец этой войне? Возможно ли вообще в ней победить?

Книга, которую вы сейчас читаете, выросла из попытки ответить на эти вопросы. Я углублялся в историю рака, стремясь придать форму постоянно меняющему обличья недугу, с которым мне довелось столкнуться. Я обращался к прошлому, чтобы объяснить настоящее. Одиночество и ярость тридцатишестилетней женщины с третьей стадией рака молочной железы отзывалось древним эхом страданий Атоссы, персидской царицы, что кутала пораженную недугом грудь в ткань, но потом в приступе пророческой ярости отрицания, по всей видимости, велела рабу отсечь ее ножом. Желание пациентки вырезать охваченный раком желудок – «без всякой пощады», как заявила она мне – несло память об Уильяме Холстеде: в девятнадцатом веке этот хирург, одержимый стремлением к совершенству, вырезал опухоли все более и более масштабными операциями, уродуя пациента, но надеясь, что чем больше удалишь, тем вернее вылечишь.

Из подобных медицинских, культурных и метафорических аспектов рака рождалось смутное понимание биологических основ болезни – понимание, которое менялось, порой самым радикальным образом, от десятилетия к десятилетию. Как мы теперь знаем, рак вызывается бесконтрольным делением клетки. Запускают этот процесс мутации – изменения в ДНК, специфически затрагивающие гены, которые стимулируют неограниченное деление. В нормальной клетке существует весьма действенный генетический механизм, регулирующий процесс ее деления и смерти. В раковой же клетке этот механизм дает сбой, а в результате клетка, начав делиться, уже не может прекратить процесс.

То, что в основе столь гротескной и многогранной болезни лежит такой, на первый взгляд, простой механизм – ничем не ограниченное клеточное деление – неоспоримо свидетельствует о неизмеримой мощи этого простого процесса. Клеточное деление помогает нам расти, приспосабливаться, восстанавливаться, выздоравливать – жить. И оно же, искаженное, сорвавшееся с узды, позволяет раковым клеткам расти, множиться, приспосабливаться, восстанавливаться – жить ценой нашей жизни. Раковые клетки быстрее растут и лучше приспосабливаются. Они – наша усовершенствованная копия.

Очевидно, секрет победы над раком состоит в том, чтобы найти либо способы предотвратить мутации в уязвимых клетках, либо способы уничтожать мутировавшие клетки, не препятствуя при этом нормальному делению. Лаконичность этого утверждения не соответствует грандиозности задачи. Злокачественное и нормальное клеточное деление так переплетены генетически, что расплести их, отделить друг от друга – пожалуй, одна из самых серьезных научных проблем, стоящих перед человечеством. Рак встроен в наш геном: гены, что спускают с цепи бешеное размножение клеток, отнюдь не чужеродны нашим телам, они – мутировавшая, искаженная версия тех же самых генов, что исполняют жизненно важные клеточные функции. Само наше общество отмечено клеймом рака: стараясь продлить длительность жизни нашего рода, мы неизбежно спускаем с цепи процессы злокачественного деления (мутации в раковых клетках накапливаются с годами, таким образом, рак от природы связан с возрастом). Если мы стремимся к бессмертию, то к тому же, в некотором извращенном смысле, стремится и рак.

Как именно будущие поколения сумеют разделить переплетенные нити нормального и злокачественного деления, остается загадкой. («Вселенная, – как любил говорить живший в двадцатом веке биолог Дж. Б. С. Холдейн, – не только страннее, чем мы предполагаем, но и куда страннее, чем мы в состоянии предположить». То же относится и к путям науки). Одно ясно наверняка: в основу любого развития событий лягут непреходящие достижения прошлого, создавая повествование о стойкости, упорстве и изобретательности в борьбе с врагом, которого один писатель назвал самым «безжалостным и коварным» из всех недугов. Однако это будет и рассказ о тщеславии и спеси, патернализме и заблуждениях, о ложной надежде и мошенничестве, расцветших на фоне болезни, про которую всего лишь три десятилетия назад повсюду трубили, что, мол, за считанные годы она станет «излечимой».

 

***

 

В голой больничной палате, куда и воздух-то подавался стерильным, Карла вела свой собственный бой с раком. Когда я появился там, она сидела на кровати с напускным спокойствием – учительница, делающая заметки. («Но какие заметки? – вспоминала она потом. – Я просто писала и переписывала одно и то же, все те же мысли».) Ее мать, заплаканная, с покрасневшими глазами, только что с ночного рейса, ворвалась в комнату и тихонько уселась в кресле-качалке у окна. Бурная деятельность вокруг Карлы сливалась в водоворот: медсестры сновали взад-вперед с растворами, интерны натягивали маски и халаты, на стойку капельницы привешивали пакеты с антибиотиками, чтобы пустить их по венам больной.

Я, как мог, объяснил ситуацию. Предстоящий день будет целиком посвящен разнообразным анализам, сплошной беготне из лаборатории в лабораторию. Я возьму пробу костного мозга, патологи проведут другие обследования. Однако предварительные анализы показывают, что у Карлы острый лимфобластный лейкоз – одна из самых распространенных форм рака у детей, но редкость у взрослых. И – тут я для вящей выразительности выдержал паузу и посмотрел прямо на Карлу – он часто излечим.

Излечим. Услышав это слово, Карла кивнула, взгляд у нее прояснился. В комнате повисли неизбежные вопросы: насколько излечим? Каковы ее шансы выжить? Сколько времени займет лечение? Я выложил все менее приятные подробности. Как только диагноз будет подтвержден, начнется химиотерапия, которая продлится больше года. Шансы Карлы выжить составляют примерно тридцать процентов, то есть, чуть меньше, чем один к трем.

Мы говорили около часа – должно быть, немного дольше. Когда я вышел, было уже девять тридцать утра. Город под нами окончательно пробудился. Дверь за мной захлопнулась, и порыв воздуха вытолкнул меня наружу, запечатав Карлу в палате.

 

 

Часть первая

Черная желчь

 

При решении подобных задач очень важно уметь

рассуждать ретроспективно. Это чрезвычайно ценная способность,

и ее нетрудно развить, но теперь почему-то мало этим занимаются.

Артур Конан Дойл, «Этюд в багровых тонах»

 

 

«Нагноение крови»

 

К его постели прикатили

Врачи – светило на светиле.

Но каждый, пряча кошелек,

«Болезнь неизлечима» рек.

Хилер Беллок

 

Насущная задача тут – облегчение страданий,

а исцеление – лишь трепетная надежда.

Уильям Касл о лейкемии, 1950 г.

 

В сырой и крошечной (четырнадцать на двадцать футов) лаборатории в Бостоне, декабрьским утром 1947 года, ученый по имени Сидней Фарбер нетерпеливо ждал прибытия посылки из Нью-Йорка. «Лаборатория» размерами была немногим больше аптекарской кладовой – плохо вентилируемая каморка, погребенная в полуподвале Детской больницы, практически на самых задворках. В нескольких сотнях футов от нее медленно пробуждались больничные палаты. Детишки в белых пижамах беспокойно ворочались на маленьких железных койках. Доктора и медсестры деловито сновали между палатами, проверяли медкарты, выписывали рецепты и раздавали лекарства. Одна лаборатория Фарбера оставалась пустой и безжизненной – скопище химикалий и стеклянных колб, соединенное с больницей чередой промерзших коридоров. В воздухе плавала острая вонь формалинового раствора для хранения препаратов. Сюда никогда не попадали пациенты – лишь тела и ткани больных, принесенные через лабиринт переходов для вскрытия и исследования. Фарбер был патологом. В его обязанности входило делать срезы образцов, проводить вскрытия, определять клетки и диагностировать болезни – но не лечить пациентов.

Фарбер специализировался в педиатрической патологии, изучении детских болезней. Он почти двадцать лет провел в этих подвальных комнатах, одержимо глядя в микроскоп и карабкаясь по академической иерархической лестнице к посту главы отделения детской патологии. Но для Фарбера патология стала альтернативной формой медицины, дисциплиной, более занятой мертвыми, чем живыми. Фарбер больше не хотел наблюдать недуги со зрительского места, не касаясь живых пациентов и не занимаясь ими. Он устал от клеток и тканей. Ему казалось, что он попал в капкан, заформалинен в своем собственном стеклянном шкафу.

И потому Фарбер решил кардинально сменить область профессиональной деятельности. Вместо того чтобы щуриться в окуляры микроскопа на безжизненные образцы, он должен проникнуть в жизнь больничных палат наверху, перейти из хорошо известного ему микроскопического мира в увеличенный реальный мир болезней и пациентов и употребить знания, почерпнутые из патологических образцов, на то, чтобы изобрести новые терапевтические подходы. Посылка из Нью-Йорка содержала несколько пузырьков с желтым кристаллическим веществом под названием аметоптерин. Фарбер заказал его для своей бостонской лаборатории в смутной надежде, что оно способно остановить развитие лейкемии у детей.

 

***

 

Спроси Фарбер любого из обходящих палаты наверху педиатров, возможно ли создать лекарство от лейкемии, они бы посоветовали ему даже и не пытаться. Детские лейкозы удивляли, обескураживали и ставили в тупик врачей уже более ста лет. Этот недуг был самым скрупулезным образом изучен, классифицирован, подклассифицирован и разделен на группы; в пыльных книгах в кожаных переплетах на библиотечных полках детской больницы – андерсоновской «Патологии» или бойдовской «Патологии внутренних болезней» – страница за страницей были покрыты изображениями лейкозных клеток и их подробнейшими таксономическими описаниями. Однако все эти познания лишь преумножали ощущение беспомощности медицины. Болезнь превратилась в объект пустых увлечений, в манекен из музея восковых фигур, в нечто, изученное и сфотографированное в мельчайших подробностях, но без какого бы то ни было терапевтического или практического подхода. «Это давало докторам массу поводов схватиться на медицинских конгрессах, – вспоминал онколог, – но ничуть не помогало их пациентам». Пациента с острым лейкозом привозили в больницу в вихре всеобщего возбуждения, с профессорской величественностью обсуждали на врачебных заседаниях, а потом, как сухо отмечали медицинские журналы, «ставили диагноз, делали переливание крови – и отсылали домой умирать».

Изучение лейкемии с самого начала погрязло в смятении и отчаянии. В марте 1845 года шотландский врач Джон Беннетт описал необычный случай, двадцативосьмилетнего каменщика с загадочным вздутием в селезенке. «Он смугл, – писал о своем пациенте Беннетт, – и в обычном состоянии здоров и порывист; утверждает, что двадцать месяцев назад начал ощущать сильнейшую вялость и апатию, которая продолжается и по сей день. В июне он заметил с левой стороны живота опухоль, которая постепенно росла, пока через четыре месяца этот рост не остановился».

Возможно, опухоль каменщика и достигла постоянного, окончательного размера, но состояние его продолжало ухудшаться. На протяжении последующих недель пациент Беннетта переходил от симптома к симптому: лихорадка, кровотечения, внезапные приступы боли в животе – сначала постепенные, потом более резкие, быстро нарастающие и частые, практически без перерывов между приступами. Скоро каменщик оказался на краю смерти, а в подмышках, в паху и на шее у него появились новые опухоли. Его лечили пиявками и клизмами, но все без толку. На вскрытии через несколько недель Беннетт убедился, что за всеми этими симптомами стояла реальная причина. Кровь пациента была битком забита лейкоцитами. (Лейкоциты – важнейшая составляющая гноя, типичный сигнал ответа на инфекцию, поэтому Беннетт предположил, что каменщик стал жертвой какой-то заразы). «Этот случай кажется мне особенно ценным, – самоуверенно писал врач, – поскольку он демонстрирует наличие истинного гноя, универсально образуемого сосудистой системой»*.

----------------------------------- сноска --------------------------------

* Хотя взаимосвязь между микроорганизмами и инфекциями еще только предстояло открыть, но связь между гноем – гноеобразованием – и сепсисом, лихорадкой и смертью, часто являвшимися результатом абсцесса или раны, была хорошо известна Беннетту. (Здесь и далее в тексте – примечания автора).

-------------------------------- конец сноски ---------------------------

Объяснение звучало бы совершенно удовлетворительно, если бы Беннетту удалось найти источник гноя. Во время посмертного вскрытия он тщательно проверил все тело, ткани и органы больного в поисках следов раны или абсцесса. Но никаких иных признаков инфекции не обнаружилось. Судя по всему, кровь испортилась – загноилась – сама по себе, спонтанно полыхнув истинным гноем. Беннетт назвал этот случай «нагноением крови», и на том успокоился.

Конечно же, Беннетт ошибался относительно спонтанного «нагноения» крови. Примерно через четыре месяца после того, как Беннетт описал болезнь каменщика, двадцатичетырехлетний немецкий исследователь Рудольф Вирхов независимо опубликовал описание клинического случая, поразительно похожего на историю пациента Беннетта. Пациенткой Вирхова стала кухарка пятидесяти с небольшим лет. Лейкоциты стремительно заполонили ее кровь, образуя густые тягучие скопления в селезенке. При вскрытии патологам наверняка даже не понадобился микроскоп, чтоб различить плавающий поверх красного густой молочный слой белых клеток.

Вирхов, знавший о случае Беннетта, не верил его теории. Кровь, возражал он, не станет ни во что превращаться самопроизвольно и беспричинно. Более того, ему не давали покоя необычные симптомы: несоразмерно увеличенная селезенка, отсутствие на теле какой бы то ни было раны или иного источника гноя. Вирхов начал задумываться – а что, если кровь сама по себе была ненормальной? Не в состоянии подобрать универсального объяснения происходящему и ища для этого состояния какое-нибудь название, он в конце концов остановился на weißes Blut – белая кровь, белокровие – буквальное описание миллионов белых кровяных телец, видимых в микроскоп. В 1874 году Вирхов сменил это название на более академически звучащее «лейкемия» – от греческого слова «белый» – leukos.

 

 

***

 

Переименование болезни из вычурного «нагноения крови» в невыразительное weißes Blut, белокровие на первый взгляд не выглядит проявлением научного гения, однако оно произвело мощнейший эффект на понимание природы лейкемии. Любая болезнь на момент открытия – лишь хрупкая идея, тепличный цветок, названия и классификации оказывают на нее огромное, непропорциональное влияние. К примеру, более ста лет спустя, в начале 1980-х годов, переименование связанного с гомосексуализмом иммунодефицита (СГИД) на синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) ознаменовало эпохальный сдвиг в понимании этого недуга*. Подобно Беннетту, Вирхов не понимал природы лейкемии, однако, в отличие от Беннетта, не претендовал на то, что ее понимает. Его прозрение состояло исключительно в отрицании. Стерев с письменной таблички все предвзятые и незрелые суждения, он тем самым расчистил место для мысли.

---------------------------------------- сноска ----------------------------------

* Идентификация ВИЧ как патогена и стремительное распространение вируса по всему земному шару быстро покончило с первоначальными – и несущими негативный оттенок в глазах общества – наблюдениями о предрасположенностью к этой болезни именно у гомосексуалистов.

--------------------------------------- конец сноски ---------------------------

Скромность названия (и кроющееся за ней не менее скромное понимание природы болезни) олицетворяла типичный подход Вирхова к медицине. Молодой профессор Вюрцбургского университета, Вирхов не ограничился тем, что дал название лейкемии. Патолог по образованию, он начал проект, которому посвятил всю жизнь: описание болезней простыми клеточными терминами (то есть, терминами клеточной биологии).

Проект этот был порожден разочарованием. Вирхов вступил на медицинское поприще в начале 1840-ых годов, когда практически любой недуг относили на счет той или иной незримой силы: миазм, неврозов, гуморальных расстройств или истерии. Озадаченный невидимым, Вирхов с революционным пылом устремился к видимому, а именно к изучению клеток под микроскопом. В 1838 году ботаник Матиас Шлейден и физиолог Теодор Шванн заявили, что все живые организмы построены из основных строительных элементов, называемых клетками. Вирхов заимствовал и расширил эту идею, создав «клеточную теорию» биологии человека, основанную на двух фундаментальных постулатах: первый – что человеческое тело, равно как тела всех иных животных и растений, состоит из клеток; и второй – что клетки образуются только от других клеток, или, по его собственному выражению, omnis cellula e cellula.

Эти два простейших, на первый взгляд, постулата позволили Вирхову выдвинуть исключительно важные гипотезы о природе роста человека. Если клетки образуются только от других клеток, то рост организма происходит двумя способами: либо за счет увеличения числа клеток, либо за счет увеличения их размеров. Вирхов назвал две эти модели гиперплазией и гипертрофией. При гипертрофии число клеток не меняется, зато каждая индивидуальная клетка становится больше – как надуваемый воздушный шарик. Гиперплазия же, по контрасту, определяется увеличением числа клеток. Каждая растущая ткань человеческого тела может быть описана в терминах гипертрофии или гиперплазии. У взрослых животных жир и мышцы обычно растут путем гипертрофии. Печень же, кровь, кишечник и кожа растут за счет гиперплазии. Клетки порождают новые клетки, а те снова порождают новые клетки и так далее, omnis cellula e cellula.

Объяснение звучало весьма убедительно и предлагало новое понимание не только нормального роста, но и роста патологического. Патологический рост также может происходить путем гиперплазии или гипертрофии. Сердечная мышца, вынужденная проталкивать кровь через перегороженную артерию, нередко адаптируется за счет того, что каждая мышечная клетка становится больше и сильнее, а в результате сердце так увеличивается в размере, что подчас уже не способно нормально функционировать – это патологическая гипертрофия.

Соответственно – что важно для нашего повествования – Вирхов вскоре заинтересовался основным недугом патологической гиперплазии: раковыми заболеваниями. Изучая раковые опухоли под микроскопом, Вирхов обнаружил бесконтрольное деление клеток – крайнюю форму гиперплазии. По мере того, как Вирхов исследовал архитектуру рака, ему все чаще казалось, что опухоли живут своей собственной жизнью, точно клетки одержимы новым и загадочным стремлением расти и размножаться. Это был не обычный рост, но образования совершенно нового типа, нового качества. Вирхов пророчески, хотя и не понимая механизма явления, окрестил его неоплазией – новым, необъяснимым, искаженным ростом – и слово это прогремело в истории рака*.

----------------------------------- сноска ----------------------------------

* Вирхов не сам придумал это слово, хотя и предложил описательное название неоплазии.

----------------------------------- конец сноски -------------------------

Ко времени смерти Вирхова в 1902 году из всех этих наблюдений постепенно выкристаллизовалась новая теория рака. Согласно ей, рак был болезнью патологической гиперплазии, во время которой клетки начинали автономно делиться по собственной воле. Такое аномальное бесконтрольное клеточное деление создавало тканевые новообразования (опухоли), поражающие различные органы и уничтожающие нормальные ткани. Кроме того эти опухоли могли распространяться по всему организму, создавая так называемые метастазы в самых различных участках тела, таких, как кости, мозг или легкие. Рак приходил в самых разных формах – лейкозы, лимфомы, рак молочной железы, желудка, кожи, шейки матки. В любом случае клетки приобретали одну и ту же характеристику: неконтролируемое патологическое деление.

Вооруженные этим новым пониманием, патологи, изучавшие лейкемию в конце 1880-х годов, вернулись к трудам Вирхова. Выходит, лейкемия – не нагноение, а неоплазия крови. Первоначальное измышление Беннетта породило необозримое поле для фантазии его последователей, которые искали (и исправно находили) самых разных невидимых паразитов, размножающихся в лейкозных клетках. Но как только патологи перестали искать причины инфекции и навели объективы на сам недуг, обнаружились очевиднейшие аналогии между лейкозными клетками и клетками иных форм рака. Лейкемия была злокачественным разрастанием белых кровяных телец – иначе говоря, текучей, жидкой формой рака.

С этим судьбоносным наблюдением изучение лейкозов внезапно обрело ясность и стремительно рванулось вперед. К началу двадцатого века стало очевидно: болезнь приходит в нескольких формах. Она бывает хронической и вялотекущей, медленно душащей костный мозг и селезенку, как в первом описанном Вирховым случае, впоследствии получившем название хронического лейкоза. Или же совсем другой – стремительной и острой, с вспышками жара, периодическими кровотечениями и ошеломляюще быстрым размножением клеток – как у пациента Беннетта.

Эта вторая форма заболевания, названная острым лейкозом, далее делилась на два подтипа, в зависимости от типа задействованных в ней раковых клеток. Нормальные лейкоциты крови в общем делятся на два типа: миелоидные клетки и лимфоидные клетки. Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) это рак миелоидных клеток. Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) – рак незрелых лимфоидных клеток. (Рак более зрелых лимфоидных клеток называют лимфомой).

У детей чаще всего наблюдались лейкозы типа ОЛЛ – острые лимфобластные лейкозы – почти всегда быстро приводившие к летальному исходу. В 1860 году ученик Вирхова, Михаэль Антон Бирмер, описал первый известный науке случай этой разновидности лейкоза у детей. Мария Спейер, энергичная, живая и веселая пятилетняя дочка вюрцбургского плотника внезапно попала в больницу потому, что заснула в школе непробудным сном, а на коже у нее проступили синяки. На следующее утро у нее развилась ригидность шеи и начался жар. Бирмера вызвали к ней на дом. Он взял у Марии кровь из вены и при свете свечи у постели девочки посмотрел на мазок в микроскоп. В крови обнаружились миллионы лейкозных клеток. Тем вечером Мария спала урывочно и беспокойно. На следующий день, после полудня, когда Бирмир возбужденно показывал коллегам образцы «exquisite Fall von Leukämie» (превосходного случая лейкоза), Марию вырвало алой кровью, и девочка впала в кому. Вечером Бирмир вернулся навестить пациентку, однако Мария умерла за несколько часов до его прихода. Стремительное и беспощадное заболевание – от первых симптомов до смерти – длилось не более трех дней.

 

***

 

Хотя болезнь Карлы протекала далеко не так агрессивно, как лейкоз Марии Спейер, однако же была удивительна сама по себе. У взрослых в среднем на микролитр крови приходится около пяти тысяч лейкоцитов, в крови Карлы же их оказалось девяносто тысяч – почти в двадцать раз больше нормального уровня. Девяносто пять процентов этих клеток были бластами – злокачественными лимфоидными клетками, размножающимися с неимоверной скоростью, но не способными образовывать зрелые лимфоциты. При остром лимфобластном лейкозе, как и при некоторых других видах рака, перепроизводство раковых клеток сочетается с загадочной задержкой нормального созревания клеток. Таким образом, лимфоидные клетки образуются в огромном количестве, но, неспособные созреть, не могут исполнять свои нормальные обязанности по борьбе с микробами. В иммунологическом смысле Карла страдала от нищеты при видимом изобилии.

Белые клетки крови производятся в костном мозге. Мазок костного мозга Карлы, каким я увидел его под микроскопом в то утро после первой встречи с ней, показывал глубочайшую патологию. При всей своей кажущейся аморфности, костный мозг обладает высокоорганизованной структурой – по сути, является полноценным органом – и вырабатывает всю кровь взрослых людей. В обычном случае полученный при биопсии образец костного мозга содержит костные балки, а между ними – островки растущих клеток крови – как бы ясли для образования новой крови. В костном мозге Карлы эта структура была абсолютно нарушена. Все пространство заполнили слои злокачественных бластов, полностью уничтожившие всю анатомическую архитектуру и не оставляющие места для производства нормальной крови.

Карла находилась на грани физиологической катастрофы. Количество эритроцитов так резко упало, что кровь утратила способность обеспечивать организм кислородом (в ретроспективе стало ясно, что головные боли были первым признаком недостаточности кислорода). Количество тромбоцитов, клеток, ответственных за свертывание крови, понизилось почти до нуля, что и вызывало появление синяков и кровоподтеков.

Лечение Карлы требовало экстраординарной точности. Ей предстояла химиотерапия – чтобы убить лейкозные клетки, но побочный эффект химиотерапии состоит в уменьшении оставшихся нормальных клеток крови. Для спасения Карлы необходимо было подтолкнуть ее к краю бездны, через которую пролегал единственный путь к избавлению от недуга.

 

***

 

Сидней Фарбер родился в городе Буффало, расположенном в штате Нью-Йорк, через год после того, как в Берлине скончался Вирхов. Отец его, Саймон Фарбер, бывший лодочник из Польши, эмигрировал в Америку в конце девятнадцатого века и работал в страховом агентстве. Семья скромно жила на восточной окраине города, в тесной и дружной, но зачастую экономически ненадежной еврейской общине, состоящей из мелких лавочников, фабричных рабочих, книготорговцев и разносчиков. Беспощадно подталкиваемые к успеху, отпрыски Фарберов должны были соответствовать самым высоким образовательным стандартам. В доме говорили на идише, но настаивали, что для повседневного общения следует использовать только немецкий и английский. Отец часто приносил домой учебники и раскладывал на столе, чтобы каждый ребенок выбрал один из них, хорошенько освоил, а потом составил подробнейший отчет от прочитанном.

Сидней, третий из четырнадцати детей, процветал в этой обстановке высоких устремлений. В колледже он изучал биологию и философию, и в 1923 году окончил университет штата Нью-Йорк в Буффало, зарабатывая на учебу игрой на скрипке в мюзик-холлах. Свободно владея немецким языком, он обучался медицине в Гейдельберге и Фрейбурге, а затем, добившись больших успехов в Германии, нашел себе место студента второго года в Гарвардской медицинской школе в Бостоне. Окружной путь из Нью-Йорка в Бостон через Гейдельберг был в те времена совершенно обычным делом. В середине 1920-х годов еврейские студенты часто не могли получить место в американском медицинском институте, зато преуспевали в каком-нибудь европейском, зачастую даже в немецком учебном заведении, а потом возвращались доучиваться медицине на родине. Попав таким образом в Гарвард, Фарбер оставался там чужаком. Коллеги считали его невыносимым зазнайкой, а ему мучительно было заново учить давно затверженные уроки. Он держался официально, педантично и манерно, весь словно накрахмаленный, а вдобавок – требовательный и властный. Очень скоро его прозвали «Сид-на-все-пуговицы», потому что на все занятия он неизменно являлся в строгом костюме.

В конце 1920-х годов Фарбер окончил расширенный курс патологии и стал первым официальным патологом бостонской Детской больницы. Он написал превосходное исследование по классификации детских опухолей и учебник «Посмертное обследование», повсеместно считаемое классикой в этой области. К середине 1930-х годов выдающийся патологоанатом – «доктор по мертвецам» – прочно обосновался на задворках больницы.

Однако Фарбера одолевало неутомимое желание лечить больных. Летом 1947 года, сидя в своей подвальной лаборатории, он загорелся поистине вдохновенной идеей и решил сфокусироваться на самом прихотливом и безнадежном из всех раков – на детской лейкемии. Чтобы понять рак в целом, рассуждал он, надо начать с самого дна, так сказать, с тех же подвалов. Лейкемия, несмотря на многочисленные малоприятные особенности, обладает единственным достоинством: ее можно измерять количественно.

Наука начинается с исчисления. Чтобы понять какой либо феномен, ученый сперва должен описать его; а чтобы описать объективно он должен сначала его измерить. Если раковую медицину предстояло превратить в точную науку, в раке надо было найти какие-то параметры для подсчета – то, что можно измерить надежно и воспроизводимо.

Именно этим лейкемия и отличалась от почти всех остальных типов рака. До появления компьютерной томографии и МРТ определить нехирургическими методами количественные изменения размеров внутренней опухоли легких или молочной железы было практически невозможно: нельзя измерить то, чего не видишь. Но лейкемию, свободно струящуюся по крови, можно быть измерять легко и просто – по параметрам клеток крови: достаточно всего лишь взять образец крови или костного мозга и рассмотреть его под микроскопом.

Если лейкемию можно посчитать, рассуждал Фарбер, значит, эффективность любого вмешательства – например, введенного в кровь того или иного химического вещества – можно оценить у живых пациентов. Можно наблюдать, как увеличивается или падает число клеток крови – и использовать эти показатели для определения успеха или провала лекарства. На раке можно провести эксперимент!

Эта мысль совершенно заворожила Фарбера. В 1940–1950-е годы молодых биологов будоражила идея объяснения сложных феноменов при помощи простых моделей. Они считали, что сложную конструкцию проще постичь, если начнешь строить с самых азов. И тогда одноклеточные организмы, вроде бактерий, расскажут, как функционирует большое многоклеточное животное, например, человек. Что справедливо для микроскопической бактерии E.coli, то, как напыщенно заявил в 1954 году французский биохимик Жак Моно, будет верно и для слона.

Для Фарбера эту биологическую парадигму олицетворяла лейкемия: на ее простом нехарактерному примере он собирался делать выводы для всего обширного мира разнообразных онкологических заболеваний. Бактерия, считал он, научит его размышлять о слонах. Стремительный и импульсивный, Фарбер инстинктивно принял качественно новое решение. В то декабрьское утро в его лабораторию пришла посылка из Нью-Йорка. Вытаскивая из коробки стеклянные пузырьки с химическими реагентами, он вряд ли осознавал, что открывает совершенно новый подход к постижению рака.

 

 

«Чудовище ненасытнее гильотины»

 

Важность лейкемии для медицины диспропорциональна

фактической распространенности недуга… Проблемы,

возникающие в системном лечении лейкемии, всегда являлись

основным индикатором общего направления онкологических исследований.

Джонатан Б. Такер, «Элли: девочка, которая сражалась с лейкемией»

 

Лечение диссеминированных опухолей редко

заканчивалось успехом… Оставалось лишь бессильно

 следить, как опухоль постепенно становится

все больше и больше, а пациент все меньше и меньше.

Джон Лазло, «Лечение детских лейкозов: эпоха чудес»

 

 

Адресованная Сиднею Фарберу посылка с химическими реагентами прибыла в один из поворотных моментов истории медицины. В конце 1940-х годов фармацевтические открытия, будто из рога изобилия, сыпались на лаборатории и клиники США. Самыми культовыми из новых лекарств стали антибиотики. Пенициллин, это драгоценное и редкое средство во время Второй мировой войны (в 1939 году пенициллин экстрагировали из мочи принимавших его пациентов, чтобы не потерять ни единой молекулы), в начале 1950-х годов производился тысячелитровыми цистернами. В 1942 году первая порция пенициллина, выпущенная компанией «Мерк» – всего пять с половиной грамм – составляла половину всего имеющегося в Америке антибиотика. Через десять лет пенициллин производился в массовом количестве, причем столь эффективно, что его цена упала до четырех центов за дозу – восьмая часть стоимости литра молока.

За пенициллином последовали новые антибиотики: хлорамфеникол в 1947 году, тетрациклин в 1948 году. Зимой 1949 года, когда еще один чудодейственный антибиотик, стрептомицин, был выделен из комка плесени с птицефермы, обложка журнала «Тайм» провозгласила: «Исцеление у нас на задворках». На задворках Детской больницы, в кирпичном флигеле, где располагалась лаборатория Фарбера, молодой ученый по имени Джон Эндерс выращивал в пластмассовых колбах полиовирус – первый шаг к разработке полиовакцин Сэбина и Солка. Новые лекарства появлялись с ошеломляющей скоростью: медикаменты, общеупотребительные в 1950 году, были совершенно неизвестны предыдущему десятилетию.

Впрочем, национальную картину заболеваемости изменили не столько новые чудотворные препараты, сколько сдвиг в состоянии общественного здоровья и гигиены. Брюшной тиф – заразная болезнь, способная в считанные недели выкосить целые области – отступил благодаря масштабной правительственной программе по очистке зараженных водохранилищ. Исчезал даже туберкулез, знаменитая «белая чума» девятнадцатого столетия: с 1910 по 1940 год частота его уменьшилась вдвое, главным образом в результате улучшения санитарии и общественной заботы о гигиене. Средняя продолжительность жизни американца за полвека выросла от сорока семи до шестидесяти восьми лет – увеличение, несоизмеримое с достижениями предыдущих столетий.

Победоносное шествие послевоенной медицины иллюстрировало могущественную преобразующую роль науки и технологии в американской жизни. Строились новые медицинские учреждения – между 1945 и 1960 годами в США появилось свыше тысячи новых больниц, – а ежегодный прием пациентов вырос больше чем вдвое в период между 1935 и 1952 годами, увеличившись с семи до семнадцати миллионов человек. С улучшением качества медицинского ухода росли и ожидания общественности по части количества излечимых болезней. Как заметил один студент: «Если сообщить пациенту, что его болезнь неизлечима, то он оскорбленно усомнится в способности врача идти в ногу со временем».

В новых, подвергнутых санитарной обработке пригородах новое поколение мечтало о чудо-лекарстве – о жизни без смерти и болезней. Завороженные идеей долгой жизни, молодые люди жадно скупали долговечные товары: «студебеккеры» размером с небольшую яхту, трикотажные спортивные костюмы, телевизоры, радиоприемники, летние домики, гольф-клубы, грили для барбекю, стиральные машины. В пригородном Левиттауне – символической утопии, выстроенной на картофельных полях Лонг-Айленда, – «болезнь» занимала лишь третье место в списке основных поводов для волнений, уступая «финансам» и «воспитанию детей». Фактически, воспитание детей превратилось в национальное пристрастие американцев на совершенно беспрецедентном уровне. Рождаемость постепенно увеличивалась – в 1957 году на территории США каждые семь секунд рождался ребенок. Описанное экономистом Джоном Гэлбрейтом «общество изобилия» воображало себя заодно и вечно молодым, с дополнительной гарантией вечного здоровья – иными словами, непобедимым обществом.

 

***

 

В отличие от прочих заболеваний, рак решительно отказался отступать пред шествием прогресса. Если опухоль носила чисто местный характер (то есть, была ограничена одним-единственным органом или местом, так что ее можно было удалить хирургическим путем), то еще оставался некоторый шанс на излечение путем полного удаления пораженного органа. Эта процедура, получившая название экстирпации, была наследием хирургических достижений девятнадцатого века. Например, одиночное злокачественное образование в груди удаляли путем радикальной мастэктомии, впервые выполненной великим хирургом Уильямом Холстедом в больнице Джонса Хопкинса в 1890-х годах. В начале двадцатого века, после открытия рентгеновских лучей, для уничтожения опухолевых клеток в конкретном месте использовали еще и радиацию.

Однако в научном смысле рак все еще оставался «черным ящиком», загадочной сущностью, которую лучше отрезать целым куском, чем лечить при помощи каких бы то ни было глубинных медицинских прозрений. Для излечения рака (если оно вообще возможно) у врачей существовало лишь две стратегии: удалить опухоль хирургически или выжечь радиацией – выбор между жаром луча и холодом лезвия.

В мае 1937 года, почти за десять лет до того, как Фарбер начал эксперименты с химическими препаратами, журнал «Форчун» опубликовал некий «панорамный обзор» раковой медицины. Отчет оказался неутешительным: «Самый поразительный факт состоит в том, что никакого нового принципиального подхода – ни к лечению, ни к профилактике рака – так и не было представлено… Методы лечения стали более эффективными и гуманными. Грубые операции без анестезии и антисептиков сменились современными безболезненными хирургическими методами, выполняемыми с исключительной технической точностью. Щелочи, разъедающие плоть предыдущих поколений раковых больных, уступили место облучению рентгеновскими лучами и радием… Но все это не отменяет того факта, что «лечение» рака до сих пор включает только два принципа – удаление и уничтожение пораженных тканей (первое – хирургией, второе облучением). Никакие иные методы так и не оправдались».

Статья в «Форчун» носила заголовок «Рак: великая тьма» – и тьма, по мнению авторов, означала положение дел не только в медицине, но и в политике. Раковая медицина буксовала не только из-за окружавших ее медицинских загадок, но и из-за систематического пренебрежения исследованиями в области онкологии: «В США существуют всего двадцать фондов, посвященных фундаментальным исследованиям рака. Уставной капитал в них варьируется от пятиста до двух миллионов долларов, но в совокупности их общий акционерный капитал, со всей очевидностью, не сильно превышает пять миллионов долларов… Публика охотно тратит треть этой суммы за вечер – на посмотр футбольного матча».

Инертность исследовательских фондов резко контрастировала со стремительным взлетом значимости самого заболевания. Американская медицина девятнадцатого века имела представление о раке, но ее основные усилия были направлены на борьбу с более распространенными заболеваниями. Когда Розвелл Парк, известный хирург из Буффало, заявил в 1899 году, что в будущем рак, перегнав оспу, брюшной тиф и туберкулез, станет основной причиной смертности в стране, его слова воспринимались скорее «ошеломляющим пророчеством», гиперболическим умопостроением человека, который всю жизнь оперировал только раковых больных. Однако к концу десятилетия слова Парка казались все менее ошеломляющими и все более пророческими. Тиф, если не считать разрозненных вспышек, стал крайне редок. Оспа шла на убыль – ей предстояло окончательно исчезнуть из Америки в 1949 году. К тому времени рак уже перегнал прочие заболевания, проворно поднимаясь по иерархической лестнице главных убийц. Между 1900 и 1916 годами число обусловленных раком смертей выросло на 29,8 процента, обогнав даже смертность от туберкулеза. К 1926 году в США рак стал вторым по распространенности смертельным недугом, уступая только сердечным заболеваниям.

В объединение и координацию борьбы со смертельным недугом в национальном масштабе свой вклад внес не только панорамный обзор журнала «Форчун». В мае того же года журнал «Лайф» опубликовал подробную статью о трудностях изучения и исследования раковых заболеваний, настаивая на срочности и важности этой проблемы. В газете «Нью-Йорк таймс» появились два отчета о росте заболеваемости раком, первый в апреле, а второй в июне. В июле 1937 года, когда статья о раке появилась на страницах журнала «Тайм», интерес средств массовой информации к «раковой проблеме» уже превратился в настоящую эпидемию.

 

***

 

В США предложения создать национальную систему борьбы с раком то и дело возникали с самого начала двадцатого века. В 1907 году хирурги, собравшиеся в вашингтонском отеле «Нью-Уиллард», основали Американскую ассоциацию научных исследований в области раковых заболеваний – организацию, которая должна была добиваться от конгресса выделения фондов для исследований в области рака. В 1910 году они убедили президента Тафта выдвинуть предложение конгрессу об открытии государственной лаборатории, посвященной онкологическим исследованиям. Поначалу план вызвал интерес общественности, но не получил поддержки в вашингтонских политических кругах, несмотря на судорожные попытки сторонников претворить его в жизнь.

В конце 1920-х годов, через десять лет после предложения Тафта, исследования в области рака нашли себе нового и неожиданного защитника – Мэтью Нили, упорного и пышущего энергией бывшего адвоката из города Фейрмонт, избранного в сенат от штата Западная Виргиния. Хотя Нили недоставало опыта политической деятельности в сфере науки, от него не укрылся тот факт, что смертность от рака за предыдущее десятилетие возросла с семидесяти тысяч человек в 1911 году до ста пятнадцати тысяч – в 1927 году. Нили обратился к конгрессу с просьбой выделить пять миллионов долларов в качестве вознаграждения за любую «информацию, способствующую остановке раковых заболеваний».

Что и говорить, не слишком высокоинтеллектуальная стратегия – научный эквивалент тому, чтоб вывесить в полицейском участке фотографию подозреваемого. Ответ она вызвала соответствующий: через несколько недель кабинет сенатора в Вашингтоне завалили тысячи писем от всевозможных шарлатанов и знахарей, предлагающих мыслимые и немыслимые чудо-средства от рака: притирания, тоники, мази, миропомазанные носовые платки, бальзамы и святую воду. Конгресс, изнуренный подобным откликом, выделил пятьдесят тысяч долларов на представленный Нили законопроект о контроле над раковыми заболеваниями, комически урезав его бюджет до одного процента от изначально затребованной суммы.

В 1937 году неутомимый Нили, переизбранный в сенат, предпринял еще одну попытку организовать общегосударственную атаку на рак, на этот раз совместно с сенатором Гомером Боуном и членом палаты представителей Уорреном Магнусоном. К этому времени интерес к раку в глазах общественности значительно вырос. Статьи в журналах «Форчун» и «Тайм» раздули искры тревоги и беспокойства, и многие политики жаждали продемонстрировать конкретный ответ. В июне состоялось совместное заседание сената и палаты представителей с целью создать законопроект, посвященный этой тематике. После первоначальных слушаний законопроект был одобрен конгрессом и единогласно принят на совместной сессии 23 июля 1937 года. Двумя неделями позже, пятого августа, президент Рузвельт подписал Закон о создании Национального института онкологии (НИО)*.

----------------------------------------- сноска -----------------------------

* В 1944 году НИО стал подразделением Национального института здравоохранения (НИЗ). Это предвосхитило создание в следующие десятилетия ряда институтов, занятых изучением конкретных заболеваний.

------------------------------------- конец сноски -------------------------

Согласно этому закону, новое научное учреждение предназначалось для координирования исследовательской деятельности и просвещения общественности в области раковых заболеваний. В консультационный совет НИО вошли представители различных университетов и больниц. В Бетесде, тихом пригороде Вашингтона, среди парков и садов возникли ультрасовременные лабораторные корпуса со сверкающими конференц-залами. «Страна дружными колоннами выступает на борьбу с раком, величайшей напастью, обрушившейся на род человеческий», – оптимистично заявил сенатор Боун 3 октября 1938 года, выступая на церемонии закладки здания института. Казалось, после почти двадцати лет бесплодных усилий, координированный общенациональный ответ на рост числа раковых заболеваний набирает силу.

Этот отважный и решительный шаг в нужном направлении был сделан не в самое удачное время. В начале зимы 1938 года, через несколько месяцев после строительства кампуса НИО в Бетесде, битва против рака отступила на второй план, вытесненная грозными предвестниками совсем иной войны. В ноябре отряды нацистов начали широкомасштабные еврейские погромы в Германии, тысячами сгоняя евреев в концентрационные лагеря. К концу зимы на территории Азии и Европы начались локальные военные действия. К 1939 году эти вспышки обратились в пожар Второй мировой войны, и в декабре 1941 года Америка оказалась втянута в глобальный конфликт.

Война неизбежным образом повлекла собой резкую смену приоритетов. Больницу военно-морского флота в Балтиморе, которую НИО надеялся переоборудовать под клинический онкологический центр, поспешно преобразовали в военный госпиталь. Финансирование научных исследований прекратилось, средства вкладывались в проекты и разработки военного значения. Ученые, лоббисты, врачи и хирурги исчезли с радаров общественности – «практически умолкли», как вспоминал потом один исследователь, и «вклад их сводился, в основном, к некрологам».

С таким же успехом некролог можно было писать и Национальному институту онкологии. Обещанные конгрессом фонды для «программного ответа на раковую угрозу» так и не материализовались, и НИО пребывал в небрежении. Оборудованные по последнему слову медицинской техники сверкающие корпуса института превратились в город призраков. Один ученый шутливо охарактеризовал его как «славное тихое местечко за городом». «В те дни, – продолжал рассказчик, – приятно было дремать на солнышке у громадных окон»*.

-------------------------------------------- сноска -------------------------------

* В 1946–47 годах сенаторы Мэтью Нили и Клод Пеппер выдвинули третий законопроект о борьбе с раковыми заболеваниями. Конгресс отклонил его с небольшим преимуществом голосов в 1947 году.

-------------------------------------- конец сноски -----------------------------

Общественная шумиха по поводу рака тоже затихла. После короткой вспышки внимания в прессе рак опять перестали упоминать, будто запретный недуг, о котором тайком перешептываются, но вслух не обсуждают. В начале 1950-х годов Фанни Розенау, общественная деятельница, сама пережившая рак, решила дать в газете «Нью-Йорк таймс» объявление о группе поддержки для женщин с раком молочной железы. Ее долго переключали с одного телефона на другой и наконец соединили с редактором по связям с общественностью. Когда Фанни изложила свою просьбу, последовала долгая пауза.

– Простите, мисс Розенау, но мы не можем опубликовать на страницах нашей газеты слова «молочная железа» или «рак». Если желаете, – продолжил редактор, – мы поместим объявление о встрече, посвященной заболеваниям грудной стенки.

Розенау с отвращением повесила трубку.

 

***

 

Когда Фарбер в 1947 году вступил в мир рака, общественный интерес к заболеванию угас, а политики и вовсе предпочитали не упоминать о недуге. В просторных палатах Детской больницы врачи и пациенты по-своему сражались с раком, но Фарбер вел особую личную битву, экспериментируя с химическими препаратами в лабиринтах своего подвального убежища.

Уединение стало ключом к первым успехам Фарбера. Вдали от придирчивых взглядов публики, он трудился над маленьким и неясным кусочком головоломки. Среди прочих недугов лейкемия занимала положение сироты: у терапевтов не имелось лекарств для ее лечения, а хирургам нечего было вырезать. «До Второй мировой войны, – сказал один врач, – лейкемию раком не считали». Ни ученые, ни исследователи не проявляли особого интереса к недугу, изгнанному в пограничные, окраинные области страны болезней. Чувствовал себя бесприютным изгнанником и сам Фарбер.

Единственной областью, к которой хоть сколько-нибудь относилась лейкемия, была гематология, изучение нормальной крови. Фарбер рассудил: чтобы найти лекарство от лейкемии, надо изучать кровь. Если ему удастся понять способ воспроизводства нормальных клеток крови, то, возможно, найдется и способ блокировать деление аномальных лейкозных клеток. Соответственно, стратегия подхода к болезни заключалась именно в том, чтоб идти от нормального к аномальному – атаковать рак с тыла.

Многому из того, что Фарбер знал о нормальной крови, он научился у Джорджа Майнота, худощавого лысеющего аристократа со светлыми пытливыми глазами. В Бостоне Майнот заведовал лабораторией, расположенной в украшенном колоннами особняке недалеко от Харрисон-авеню, в нескольких милях от больничного комплекса на Лонгвуд-авеню. Перед зачислением в штат Детской больницы Фарбер, подобно многим гарвардским гематологам 1920-х годов, прошел краткий курс обучения у Майнота.

У каждого десятилетия есть своя уникальная гематологическая загадка, и в эпоху Майнота такой загадкой была пернициозная анемия – злокачественное малокровие, то есть недостаточность эритроцитов. Наиболее распространенные формы заболевания вызываются нехваткой железа – элемента, жизненно необходимого для образования эритроцитов. Однако злокачественное малокровие, изучаемый Майнотом редкий подвид этой болезни, вызывалось не недостаточностью железа (заболевание не поддается стандартному лечению анемии с помощью железа). Майнот и его группа исследователей кормили пациентов отвратительными смесями – полфунта куриной печенки, полфунта непрожаренного мясного фарша, сырой свиной желудок и даже унция желудочного сока, взятого у одного из студентов, приправленная сливочным маслом, лимоном и петрушкой, – и наконец в 1926 году продемонстрировали, что злокачественное малокровие вызывается нехваткой жизненно важного микроэлемента, одной-единственной молекулы, впоследствии получившей название витамин B12. В 1934 году Майнот и двое его коллег получили Нобелевскую премию за эти новаторские исследования. Майнот доказал, что данное гематологическое заболевание поддается лечению с помощью этой молекулы, которая полностью восстанавливает нормальность крови. Кровь оказалась системой, действие которой можно включать и выключать при помощи молекулярных переключателей.

Существовала и еще одна форма алиментарной анемии, которой группа Майнота не занималась, анемия столь же «злокачественная» – хотя бы в моральном смысле этого слова. За восемь тысяч миль от лаборатории Майнота, на хлопчатобумажных фабриках Бомбея, принадлежащих английским купцам и управляемых жестокими посредниками из местного населения, рабочим платили так мало, что они жили в крайней нищете, без медицинской помощи, и постоянно недоедая. В 1920-е годы, обследовав рабочих на этих фабриках, английские врачи обнаружили, что у многих, особенно у рожавших женщин, ярко выражены крайние стадии анемии. (Вот еще одна гримаса колониального строя: загнать коренное население в нищету, а потом сделать предметом социальных и медицинских экспериментов).

В 1928 году Люси Уиллс, выпускница Лондонской медицинской школы для женщин, получила грант на поездку в Бомбей для исследования этой анемии. Среди гематологов Люси выделялась своей неординарностью – предприимчивая молодая женщина, наделенная неиссякаемым любопытством к работе крови и готовая поехать в далекую страну, чтобы разрешить загадку таинственной анемии. Она знала работы Майнота, однако обнаружила, что бомбейская анемия, в отличие от описанной им, не лечится ни его питательными смесями, ни витамином B12. К своему изумлению, Люси Уиллс выяснила, что бомбейскую анемию можно лечить мармайтом, популярной среди приверженцев здорового образа жизни в Англии и Австралии питательной белковой пастой, изготавливаемой из пивных дрожжей. Уиллс так и не удалось выявить ключевого химического элемента в мармайте. Она назвала его «фактором Уиллс».

Фактор Уиллс оказался фолиевой кислотой, или фолатом, витаминоподобным веществом, содержащимся в овощах и фруктах, а также в изобилии присутствующим в мармайте. Для деления клеткам необходимо сделать копии ДНК – вещества, несущего генетическую информацию клетки. Фолиевая кислота – жизненно необходимый элемент для построения ДНК, а следовательно и для клеточного деления. Поскольку клетки крови на фоне прочих клеток организма делятся с поистине устрашающей скоростью – за день образуется более 300 миллиардов клеток, – то генезис крови зависит от наличия фолиевой кислоты, без которой (в частности, при недостатке овощей в диете, что и произошло в Бомбее) образование в костном мозге новых клеток крови прекращается. Миллионы недозрелых клеток накапливаются, будто груда деталей на сломанном конвейере. Костный мозг превращается в неисправный завод, истощенный биологический комбинат, странным образом напоминающий пресловутые хлопчатобумажные бомбейские фабрики.

 

***

 

Взаимосвязи между витаминами, костным мозгом и нормальной кровью особенно занимали Фарбера в начале лета 1946-го года. Впрочем, первые клинические испытания, навеянные этой зависимостью, обернулись чудовищной ошибкой. Люси Уиллс обнаружила, что фолиевая кислота восстанавливает нормальное кроветворение у пациентов с алиментарной анемией. Поэтому Фарбер задумался, способна ли фолиевая кислота восстанавливать нормальную кровь и у детей, больных лейкемией. Следуя этим смутным догадкам, он раздобыл немного синтетической фолиевой кислоты, набрал группу детей с лейкемией и начал делать им инъекции.

За следующие несколько месяцев он понял, что фолиевая кислота не останавливает лейкемию, а лишь пришпоривает ее. У одного пациента количество лейкоцитов подскочило вдвое, у другого лейкозные клетки прорвались в кровяное русло и образовали островки злокачественных клеток в коже. Фарбер торопливо прекратил эксперименты. Он назвал этот феномен акселерацией, словно некий опасный объект, перейдя в состояние свободного падения, стремительно движется навстречу неизбежному концу.

Педиатров Детской больницы эксперименты Фарбера привели в ярость. Аналоги фолиевой кислоты не просто подстегивали лейкемию, но и ускоряли смерть детей. Однако Фарбера это заинтриговало. Если фолиевая кислота ускоряет течение лейкемии у детей, быть может, следует перекрыть ее поставку в организм каким-нибудь другим лекарством – антифолатом? Может ли химическое вещество, блокирующее размножение лейкоцитов, остановить лейкемию?

Наблюдения Майнота и Уиллс начали складываться в туманную общую картину. Если костный мозг – активная клеточная фабрика, в которой все начинается, то при лейкемии тот же костный мозг подобен фабрике, работающей на износ, хаотически производящей раковые клетки. Майнот и Уиллс включили производственные линии костного мозга, снабжая организм микроэлементами. Но нельзя ли выключить злокачественный костный мозг, лишив организм этих веществ? Можно ли терапевтическими средствами воспроизвести в больницах Бостона анемию рабочих из Бомбея?

Проделывая пешком неблизкий путь от лаборатории в подвалах Детской больницы до своего дома на Эймори-стрит в Бруклайне, Фарбер неустанно размышлял о подобном лекарстве. Вечерние трапезы в обитой темным деревом столовой проходили холодно и рассеянно. Норма, жена Фарбера, писательница и музыкант, рассуждала об опере и поэзии, Сидней – о вскрытиях, экспериментах и пациентах. Под несущиеся вслед гаммы он возвращался в больницу, неотвязно преследуемый мыслями о лекарстве от рака. Фарбер воображал его себе, ощущал физически, со всем пылом фанатичного энтузиаста. Однако он не знал ни что это за лекарство, ни как его назвать. Слово «химиотерапия» в том смысле, как мы понимаем его сейчас, для раковой медицины еще не прозвучало*. Разработанного инструментария «антивитаминов», о которых столь страстно мечтал Фарбер, не существовало и в помине.

------------------------------------- сноска -------------------------------

* В Нью-Йорке в 1910-х годах Уильям Б. Коли, Джеймс Юинг и Эрнст Кодман лечили костные саркомы смесью бактериальных токсинов – так называемым токсином Коли. Коли наблюдал отдельные случаи положительной реакции на терапию, однако эта реакция была непредсказуемой и, похоже, вызывалась иммунной стимуляцией, поэтому эти труды и не привлекли к себе серьезного внимания онкологов и хирургов.

---------------------------------- конец сноски -----------------------------

 

***

 

Фолиевую кислоту для первого катастрофического клинического испытания Фарбер получал из лаборатории своего старого друга, химика Йеллапрагады Суббарао – или, как попросту называло его большинство коллег, Йеллы. Во многих отношениях Йелла был самым настоящим первопроходцем: врач, ставший клеточным физиологом, химик, невзначай заинтересовавшийся биологией. Его блужданиям в науке предшествовали куда более отчаянные и полные приключений настоящие скитания. Он появился в Бостоне в 1923 году, без средств к существованию и слабо представляющий, что ждет его в Америке. Медицинское образование Йелла получил в Индии и добился стипендии для обучения в Гарвардской школе тропической медицины. Как выяснилось, бостонский климат разительно отличался от тропического. Посреди стылой зимы, без лицензии на занятия медициной в США, работу по специальности Йелла найти не мог. Он начал с должности ночного дежурного в Бригхемской больнице: открывал двери, перестилал простыни и выносил судна.

Близость к медицине оправдалась. Суббарао завел друзей и знакомых в больнице и стал научным сотрудником на кафедре биохимии. Его первоначальный проект заключался в выделении из живых клеток отдельных очищенных молекул, то есть химическое препарирование клеток с целью определения их состава – по сути, биохимическое «вскрытие» живых клеток. Этот подход требовал не воображения, а бесконечного терпения и упорства, однако принес поразительные дивиденды. Суббарао выделил молекулу, получившую название АТФ (аденозинтрифосфат) – источник энергии для всех живых организмов (АТФ переносит химическую «энергию» в клетке), и еще одну молекулу, получившую название креатин – переносчик энергии в мышечных клетках. Любого из этих достижений хватило бы, чтобы гарантировать ему место профессора в Гарварде. Однако Суббарао – иностранец с сильным акцентом, нелюдимый полуночник, вегетарианец, обитающий в крохотной квартирке – водил компанию лишь с другими такими же нелюдимыми полуночниками, в частности с Фарбером. В 1940 году, не добившись ни постоянного контракта, ни признания, Йелла переехал на север штата Нью-Йорк, где возглавил группу химического синтеза в фармацевтической компании «Лаборатории Ледерле», принадлежавшей «Американ цианамид корпорейшн». Он быстро переформулировал свою прежнюю стратегию и сосредоточился на изготовлении синтетических аналогов обнаруженных им в клетках природных соединений, надеясь использовать их как биологически активные добавки. В 1920-е годы другая фармакологическая компания, «Эли Лили», сколотила целое состояние на продаже концентрированной формы витамина B12, недостающего элемента при злокачественном малокровии. Суббарао решил сконцентрироваться на еще одной разновидности малокровия, всеми забытой анемии при недостаточности фолиевой кислоты. Однако в 1946 году, после бесчисленных попыток выделить это вещество из свиной печени, он сменил тактику и при помощи группы ученых, включая молодого химика Харриет Килти, начал синтезировать фолиевую кислоту лабораторными методами.

Химические реакции, используемые при производстве фолиевой кислоты, принесли неожиданный бонус. Поскольку процесс проходил через несколько промежуточных стадий, Суббарао и Килти могли, незначительно изменяя условия, создавать различные вариации фолиевой кислоты. Эти вариации, очень близкие по молекулярному составу, обладали парадоксальными свойствами. Энзимы и рецепторы в клетках, как правило, распознают молекулы по их химической структуре. Однако «обманные» молекулярные структуры, очень похожие на природные молекулы, могут связываться с рецептором или энзимом, блокируя его действие – как поддельный ключ застревает в замке. Некоторые из молекулярных имитаций Йеллы таким образом могли служить антагонистами фолиевой кислоты.

Это и были те самые антивитамины, о которых мечтал Фарбер. Он связался с Килти и Суббарао, прося разрешения использовать синтезированные ими антагонисты фолатов для лечения лейкозных больных. Суббарао согласился. В конце лета 1947 года первая посылка с антифолатом покинула «Лаборатории Ледерле» и прибыла во владения Фарбера.

 

Возврат | 

Сайт создан в марте 2006. Перепечатка материалов только с разрешения владельца © 
Смотрите здесь о автомобиле можно узнать позвонив, свадебное авто запорожье. . matrade.ru